La gestion des blessures, en particulier les commotions cérébrales, est un enjeu majeur dans le monde du sport. Plusieurs organisations sportives et médicales ont mis en place des protocoles pour assurer la sécurité des athlètes et minimiser les risques associés à ces blessures.
Un joueur de hockey sur glace en pleine action.
Instances de régulation et protocoles
L’IFAB (International Football Association Board) est l'entité responsable de la gestion des Lois du Jeu. L’IFAB est constitué des quatre associations de football britanniques (Angleterre, Écosse, pays de Galles et Irlande du Nord), qui disposent chacune d’une voix, et de la FIFA (en représentation des 207 associations restantes), qui dispose de quatre voix. Cette composition garantit une gestion des Lois du Jeu conforme aux traditions du football et aux différentes réalités nationales.
Depuis toujours, l’IFAB a pour mission de veiller en toute indépendance sur les Lois du Jeu. En tant que seule entité autorisée à homologuer des changements aux Lois du Jeu, nous sommes à l’écoute de la communauté du football.
Protocoles de commotion cérébrale
Le remplacement peut être effectué immédiatement après une situation de commotion cérébrale avérée ou potentielle ; à l'issue d'une période initiale de trois minutes d'évaluation sur le terrain et/ou à l'issue de l'évaluation effectuée hors du terrain ; à tout autre moment en cas de commotion cérébrale avérée ou potentielle (notamment si un joueur a déjà été examiné et qu'il a repris le jeu).
L'équipe qui souhaite utiliser un remplacement pour commotion cérébrale doit en avertir l'arbitre ou le 4ème arbitre, idéalement à la suite d'un formulaire ou d'une fiche de remplacement de couleur différente.
Le joueur remplacé n'est pas autorisé à participer au reste du match (ni même à une éventuelle séance de tirs aux buts), et dans la mesure du possible, il doit être accompagné jusqu'aux vestiaires ou au service médical.
Le remplacement pour raison médicale est indépendant du nombre d'opportunités de remplacement "normal".
En juillet 2021, suite à la publication des protocoles de l’IFAB, la FFF lui a demandé l’autorisation d'expérimenter le protocole A pour la saison 2021-2022 en Ligue 1 et en Ligue 2.
Le Médecin Fédéral National et la Direction Médicale de la FFF, conjointement avec la LFP, ont décidé de retenir le Protocole A de l’IFAB dans le cadre de cette expérimentation, tout en maintenant le protocole prévu dans l’article 588 du règlement de la LFP.
Dans un communiqué du 25 novembre 2021, l'IFAB a donné les premiers résultats de l'essai mondial. Même si une centaine de compétitions a adopté les protocoles, peu d'incidents ont été signalés depuis le début de l'expérience en janvier 2021.
Conséquences des commotions cérébrales
Le rétablissement de ce déséquilibre ionique nécessite une activation massive des pompes Na+/K+, utilisant de l’énergie sous forme d’adénosine triphosphate (ATP). La demande énergétique cellulaire cérébrale est donc brusquement et fortement augmentée par ce processus, avec de surcroît une consommation importante de glutamate.
Le cerveau, par définition très pauvre en réserve et très consommateur, se voit de plus doublement pénalisé par une diminution de son débit sanguin régional qui est sa seule source d’approvisionnement.
Chez l’Homme, la neuro-imagerie peut retrouver les stigmates indirects de la souffrance neuronale secondaire à une commotion cérébrale. Même si les imageries conventionnelles comme le scanner cérébral et l’IRM cérébrale sont normales, certaines séquences IRM réalisées le plus souvent dans le cadre de protocoles de recherche retrouvent des anomalies chez les sujets commotionnés.
Les principales séquences utilisées dans ce cadre sont les séquences de diffusion, la spectroscopie et l’IRM fonctionnelle. En IRM de diffusion, on peut observer dans certaines régions cérébrales une diminution de la fraction d’anisotropie et un appauvrissement apparent de certains faisceaux de fibres de substance blanche en tractographie.
Une méta-analyse de Aoki et al. décrit les lésions les plus importantes au niveau du corps calleux.
La spectroscopie permet, quant à elle, de suivre les modifications du pic de N-acétylaspartate (NAA). Les études en IRM fonctionnelle objectivent des modifications du signal lors de tâches cognitives, prédominant sur les tâches concernant la mémoire de travail et la mémoire épisodique ainsi que des modifications dans l’organisation des réseaux analysés en IRM fonctionnelle de repos.
Il faut noter néanmoins que les résultats sont inconstamment retrouvés dans les études, discordances expliquées par l’hétérogénéité d’un grand nombre de paramètres, par exemple les différences dans les techniques d’acquisition d’image ou le délai depuis la commotion.
Schéma illustrant une commotion cérébrale et son contrecoup.
Épidémiologie et sports à risque
Aux États-Unis, de 1,6 à 3,8 millions de commotions cérébrales surviennent chaque année. Les sports concernés sont les sports dits de “contact” ou de “collision” regroupant les arts martiaux, les sports de combat et quelques sports d’équipe comme le football américain et le rugby, ainsi que les sports de vitesse (ski, motocyclisme, équitation…), sans oublier un grand nombre de sports d’équipe (football, handball, basketball…).
Dans toutes les études épidémiologiques, les femmes apparaissent plus touchées en proportion des hommes.
Diagnostic et évaluation
Le diagnostic de commotion cérébrale repose, en l’absence de signe pathognomonique, sur un faisceau d’arguments traduisant à des degrés divers le dysfonctionnement cérébral. Il se fait d’abord par l’évaluation des symptômes présentés, puis par les signes cliniques vus et enfin par la réalisation de tests physiques et cognitifs.
Les symptômes sont d’une grande variabilité, ce qui rend le diagnostic difficile. Mais celui-ci est indispensable devant l’importance des conséquences potentielles.
Symptômes courants :
- Céphalées
- Vertiges
- Ralentissement psychomoteur
- Asthénie
- Difficulté à l’endormissement
- Temps de sommeil raccourci ou augmenté par rapport à l’habitude
- Somnolence
Certains signes cliniques observés permettent à eux seuls d’établir le diagnostic de commotion cérébrale dans le contexte de l’application d’une force d’impulsion à l’extrémité céphalique. Ils traduisent immédiatement le dysfonctionnement cérébral.
Le joueur doit être évalué dès que possible par un professionnel de santé formé à la prise en charge des commotions cérébrales. L’examen est réalisé au mieux à l’aide de l’évaluation initiale du test SCAT5 développé par la conférence internationale de consensus sur les commotions dans le sport de 2016.
Témoignages et sensibilisation
À l’initiative de Provale, syndicat de joueurs, le monde du rugby français s’est réuni ce mercredi matin pour évoquer le problème des commotions cérébrales. Le grenelle s'est tenu autour de médecins et de témoignages de joueurs, comme le Montpelliérain Paul Willemse.
Arrêté depuis le mois d’octobre, le deuxième ligne international Paul Willemse a pris la parole ce mercredi matin. "Je suis toujours très sensible aux bruits forts, j’ai été longtemps sensible à la lumière également. La dernière commotion que j’ai subie était la sixième en deux ans, c’était un choc tête contre tête et maintenant, c’est clair, j’ai une fragilité."
Aux côtés du deuxième ligne international, Jade Ulutule, ancienne internationale de rugby à 7 qui a dû arrêter sa carrière à cause de commotions, et Romane Ménager, toujours en activité.
Mais la troisième ligne du XV de France doit observer une pause de six mois en raison de commotions répétées: "Au total, j’ai subi neuf commotions, la dernière sur un geste assez anodin. J’ai mis quatre mois à revenir, mais dès que je prenais un impact, je ne me sentais toujours pas bien. J’ai atteint un seuil de tolérance, il faut prendre le temps de récupérer."
Une fois décelée, ces commotions cérébrales, blessures invisibles, sont très dures à vivre pour les sportifs comme Paul Willemse: "Ce n’est pas comme une blessure à la jambe, on ne l’accepte pas aussi facilement. Tu dois écouter les médecins, alors que ton corps te dit que tout va bien. Je me suis toujours dit que si je peux me relever, je joue, d’autant que mon rôle sur le terrain est de mettre des impacts."
Il existe bien un protocole du HIA (Protocole d'Évaluation de blessure à la tête), qui permet, en plusieurs phases d’évaluer des blessures à la tête, ainsi qu’un protocole pour la reprise progressive du jeu. Mais les cerveaux de sportifs ne réagissant pas tous de la même manière aux commotions, impossible d’établir une règle commune pour tous.
Paul Willemse est convaincu que des progrès peuvent être faits, en appliquant une plus grande prudence: "Il faut laisser davantage de récupérations, laisser plus de temps, sept jours ça ne suffit pas pour moi. Ça doit être vu comme une des blessures les plus graves pour un joueur. Ce n’est pas le cas pour l’instant."
Même lorsqu’ils subissent des chocs violents, les joueurs rechignent souvent à s’éloigner du terrain. En cause: la peur de perdre leur place, la pression des entraîneurs, l’esprit de guerrier et "la pression qu’on se met tout seul", explique Paul Willemse.
Selon le neurologue Jean-François Chermann, spécialiste des commotions chez les sportifs, il faut que les joueurs blessés se responsabilisent pour prendre soin de leur santé: "Le plus important, c'est que le joueur prenne conscience de la gravité. Même parmi ceux qui sont sensibilisés sur la question, certains refusent de sortir quand ça leur arrive. Il y a une culpabilité chez joueur. Souvent il a déjà mal à l’épaule, au genou, donc le mal de tête passe après…"
Bernard Dusfour, président de la commission médicale de la LNR, est clair: dans un sport de combat et de contact comme le rugby, la commotion est "difficilement évitable. La priorité absolue, c'est la détection de la première commotion cérébrale."
Et pour détecter, le rugby français met les moyens: un million d’euros par saison. Qui servent à la mise en place de médecins vidéo, chargés de regarder les images et de détecter les joueurs qui subissent des chocs. Mais aussi du protège-dent connecté, obligatoire en TOP 14 depuis le mois de novembre, qui permet d’évaluer la vitesse de l’impact frontal et la vitesse de la rotation de la tête. Mis en place lors de la 7e journée, il fait déjà ses preuves. Sur les 33 alertes émises par ces protège-dents, neuf ont permis de déceler des commotions réelles, 11 sur 50 en Coupe d’Europe.
SDC#21 Dr Nicolas CAPET Commotions cérébrales dans le sport que se passe t il dans le cerveau
Prévention des blessures : l'importance de l'échauffement
Dans l’objectif de se préparer à arbitrer un match de football, de rugby, de handball ou de basket-ball et quel que soit le niveau de l’arbitre, l’échauffement doit prendre une place importante dans la préparation. En tant que préparateur physique je constate de nos jours et depuis de nombreuses années, que l’échauffement physique d’avant match chez les arbitres de football consiste à faire monter la température corporelle sans trop chercher à augmenter la température musculaire.
Que l’on soit arbitre de niveau départemental, régional ou fédéral, l’échauffement fait partie des éléments indispensables de la prévention de blessures. Le protocole de l’échauffement doit se conduire en 5 étapes voire 6 si on rajoute le footing.
Actuellement, les arbitres privilégient la quantité au détriment de la qualité. Pour le football de haut niveau je constate que les joueurs s’échauffent avec des élastiques dans une salle avant d’aller sur le terrain. Je constate aussi que l’échauffement « russe » est appliqué en prévention de blessures musculaires pour d’autres sports professionnels et amateurs rugby, handball, athlétisme, judo, hockey sur glace, basket-ball, sur les membres inférieurs et également sur les membres supérieurs pour des nageurs, handballeurs, volleyeurs , tennismans et skieurs alpin.
Je conçois que les arbitres n’aient pas accès à une salle pour s’échauffer avec du matériel. Cependant, l’échauffement « russe » peut être fait dans le vestiaire avec ou sans élastique.
Rôle de l'échauffement
Le rôle de l’échauffement est de passer d’une phase de transition entre un état de repos à un état optimal visant à se préparer physiquement et mentalement à la compétition ou à son activité sportive. l’échauffement doit être progressif sans épuiser ses réserves énergétiques (réservoir d’essence).
Importance de la température corporelle et musculaire
- La température corporelle permet une transformation des réserves énergétiques (ATP, glycogène et graisse) en énergie mécanique (les mouvements) ce qui va augmenter le rythme cardiaque.
- En période hivernale, beaucoup d’arbitres se massent avec de la pommade chauffante ou de l’huile de camphre qui apportent, certes, un bien être musculaire mais cela reste superficiel car elle ne pénètre pas dans la structure musculaire. Pour un effet plus profond, la phase « échauffement russe » sera plus opportune.
- La chaleur permet une lubrification des articulations en favorisant la production de liquide synovial (le lubrifiant de notre corps) et en le rendant moins visqueux. Cela permet donc des mouvements plus amples au niveau des articulations.
Je vois lors des exercices d’amplitude articulaires, les arbitres faire des talons aux fesses et des montés de genoux pensant là aussi « chauffer » les muscles. Cela ne représente aucun intérêt physiologique car lors de ces exercices les quadriceps et les ischio jambiers sont pratiquement en isométrie donc aucune ouverture des capillaires sanguins contrairement à l’échauffement « russe ». A la rigueur ces exercices peuvent se faire mais après avoir ouvert les robinets qui vont permettre de vasculariser les muscles.
Protocole d'échauffement
Le protocole de l’échauffement doit se conduire à 5 voire 6 étapes et se découper en 2 phases. L’une dans le vestiaire l’autre sur le terrain. les deux premières étapes seront centrées sur la température musculaire avec l’échauffement « russe ». Cet échauffement consiste à activer les muscles des membres inférieurs et donc d’augmenter la température musculaire indispensable dans la pratique de l’arbitrage et ce quel que soit le niveau de la compétition.
Cet échauffement avec ou sans élastique prend et doit prendre une place importante dans le protocole d’échauffement avant une rencontre. La seconde partie de l’échauffement se fera sur le terrain et se déroulera en 3 voire 4 étapes.
Dans l’idéal, il faudrait que les huit ou neuf premières minutes soient consacrées au débriefing de la première mi-temps et à la récupération. Ensuite les cinq minutes suivantes seraient consacrées à un mini échauffement « russe » sur les principaux groupes musculaires tel que les ischio jambiers, les mollets et les adducteurs surtout pour les assistants (sollicitation importante pendant l’activité).
Des travaux menés par les russes dans les années 60, ont conduit Masterovoï (en 1966) à créer une méthode à base d’exercices mono-articulaires principalement contre une faible résistance, qui auront pour objectif d’échauffer par la vascularisation des muscles.